Home
Onze praktijk
Ons Team
Praktisch info
Betalen en tarieven
Wijzigingen doorgeven
Informatiefolders
Klachten
Tips
Goede Tips in de tandheelkunde
Wat kan de tandarts doen?
Een gezond kindergebit
Tips voor een goede mondhygiëne
Tanderosie voorkomen
Gevoelige tandhalzen
Tandenpoetsen
Inschrijven
Spoed
Contact
Menu
Home
Onze praktijk
Ons Team
Praktisch info
Betalen en tarieven
Wijzigingen doorgeven
Informatiefolders
Klachten
Tips
Goede Tips in de tandheelkunde
Wat kan de tandarts doen?
Een gezond kindergebit
Tips voor een goede mondhygiëne
Tanderosie voorkomen
Gevoelige tandhalzen
Tandenpoetsen
Inschrijven
Spoed
Contact
Uitschrijving
Uitschrijving
Vul het onderstaande formulier in om u uit te schrijven bij de praktijk
Persoonsgegevens
Achternaam
Initialen
Voornaam
Geboortedatum
Geslacht
Man
Vrouw
BSN / Sofinummer
Telefoonnummer
Emailadres
Reden van uitschrijving
Naam en adres / mail nieuwe tandarts
Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze
privacy verklaring
. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.
Verzenden